之前提到過 Biogen 在歷經了 Aduhelm 的風波後，它的另一隻阿茲海默症抗體藥，也就是和日本衛采(Eisai)合作的 lecanemab，在今年九月的時候宣佈了第三期臨床試驗的好結果，lecanemab 的第三期臨床試驗結果於上週二(2022/11/29)發表在 NEJM，同天也在阿茲罕默症研討會(Alzheimer’s Disease Conference)中發表完整的第三期臨床資料。在試驗組和控制組分別為近九百人，為五十歲到九十歲有輕微失智(dementia)或輕微認知障礙(cognitive impairment)的患者，他們每兩週以靜脈注射的方式被施予藥物，在治療了十八個月後，認知障礙的情況減緩了 27%，腦部的 Aβ 堆積也顯著下降。不過，常見的副作用(amyloid-related imaging abnormalities, ARIA)還是有的，26.4% 的患者在藥物施打後有反應，12% 的患者有 ARIA，也就是在腦部影像中會觀察到腦部腫脹(swelling)和微出血(microhemorrhages)的情形。在研討會中，Barrow Neurological Institute 的講者 Marwan Sabbagh，同時也是論文的共同作者，在最後提到，已知副作用中的微出血在患者同時使用 lecanemab 和抗凝血藥物的情形下，可能會變得很嚴重。在一百四十位同時使用 lecanemab 和抗凝血藥物的患者中，五位患者微出血的情況變嚴重(3.6%)，其中兩位過世，另外兩位腦部嚴重損傷。不過 Sabbagh 也表示。患者的死亡原因撲朔迷離，並沒有直接證據顯示患者的死亡是因為腦部腫脹造成的，過世的 65 歲女性是因為中風過世，80 歲的男性則是因爲心臟有問題。
雖然第三期臨床試驗的結果還不錯，但並不是所有人都看好，畢竟之前失望了太多次。美國范德堡大學(Vanderbilt University)的神經學家 Matthew Schrag 表示，這種藥物通常在第一年就可以看到效果，但副作用的風險太大，患者可能在用藥幾個月後出現腦部出血的情形，他認為這個藥物的好處並沒有高於風險，所以他請他的患者在等等看。另一個讓他擔憂的點是在新的臨床試驗中，有 2.8% 的患者有頭痛、混亂和視覺出現問題的情況，這些都是腦部腫脹的症狀，而帶有兩個 APOE4 基因的患者出現這些副作用的風險比較高，但是有 15% 參與臨床試驗的患者都帶有兩個 APOE4。
他的擔憂是有道理的。根據 Science 的報導，這位 65 歲的女性先是有中風和腦部腫脹的情形，被送進芝加哥的西北大學醫學中心的急診室，婦人的先生告知醫生他太太有參加 lecanemab 的臨床試驗，於是醫生聯絡了 Great Lakes 的臨床試驗團隊，對方給醫生一個關於這個抗體藥的網站，醫生在看過網頁並討論後，決定給她 tPA (一種治療中風時常用的血液稀釋劑)，因為這個風險相較小，沒想到用了 tPA 沒多久後就出現腦部大量出血的情況。根據患者先生的敘述，藥物一進入體內後患者就開始尖叫，需要八個人去把患者壓住，沒多久就出現了癲癇的現象，之後被送進重症病房，需要靠呼吸器維持，幾天後家屬同意拔掉呼吸器讓他離開。西北大學的神經病理學家 Rudolph Castellani 在解剖過後表示，患者的腦部血管周圍有 Aβ 堆積，很可能是因為 lecanemab 造成的，這使得血管壁變薄，因此在用了 tPA 後就引發大量腦出血。Castellani 認為患者死於 lecanemab 是無庸置疑的，如果患者沒接受 lecanemab，也許現在還活著。
Lecanemab 和其他抗體藥不同的地方在於它是針對 soluble Aβ，和細胞外的 Aβ plaques 結合力比較弱一點，其他的抗體藥，包括 Aduhelm，則是和 plaques 的結合力比較強。而之前就有醫生建議，不要同時使用 Aduhelm 和血液稀釋劑。STAT 最近報導說之前那位八十歲的患者，很可能是死於 lecanemab 和血液稀釋劑 apixaban (商品名 Eliquis)同時使用引起的腦出血。其他學者在死亡報告公開後，也都認為血液稀釋劑對接受 anti-Aβ 抗體藥的患者有安全的疑慮，不單是 lecanemab 而已。另一個認為 lecanemab 是致死的原因是患者的屍體有很多 cerebral amyloid angiopathy (CAA)，也就是 Aβ 堆積逐漸取代血管的平滑肌，導致血管變得薄弱，因此 tPA 馬上就使這些血管爆裂。
對副作用擔憂的不只一位，法國索邦大學(Sorbonne Université)的神經學家 Nicolas Villain，同時也是參與臨床試驗的研究員，在他九月的論文中提到，要非常小心 lecanemab 和抗凝血藥的混用，如果患者中風的話，使用 tPA 很可能會造成患者死亡。在一次專訪中，Sabbagh 也提到 FDA 應該要在藥品標示上註明 lecanemab 不可和抗凝血藥物或血液稀釋劑同時使用，也可能需要註明帶有兩個 APOE4 基因的患者不應使用。根據 STAT 的報導，將近一半的患者都有 CAA，衛采在選擇患者的時候，也都排除在 MRI 掃描中腦部有超過四個微出血部位的患者。而有 CAA 的患者，通常也有其他問題，例如心房顫動(atrial fibrillation)，但是心房顫動通常都是用 tPA 治療。這表示，有很大部份的阿茲海默症患者是無法用 anti-Aβ 抗體藥治療的。
個人認為，如果你要用 lecanemab，就必須身體夠健康，不能有心血管疾病，不然中風的話就是死路一條，治療是死，不治療也是死。然後也覺得，在那麼多藥物失敗後，anti-Aβ 抗體感覺行不通，對我來說這個副作用風險太大，現代人很難那麼健康。（喂）
[2023-12-30 update]
日本衛采和 Biogen 合作的阿茲海默症抗體藥 lecanemab 出現了第三位臨床試驗患者死亡，是一位 79 歲的婦女。和之前兩位過世患者不同的是這位患者除了阿茲海默症，並無其他健康問題的紀錄。衛采在之前主要臨床試驗中的報告中表示，一千八百位參與臨床試驗的患者中，有十三位過世，但試驗組和安慰劑組的死亡人數相當，所以不認為是抗體藥的問題。
跟大多數的阿茲海默症抗體藥一樣，lecanemab 也是針對 β-amyloid，不同的是它是針對 soluble Aβ 和細胞外的 Aβ plaques，但針對 β-amyloid 的問題就是會造成腦部腫脹(swelling)和出血的症狀，被稱為 amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)。大約有五成的阿茲海默症患者有 cerebral amyloid angiopathy (CAA) 的症狀，有就是 Aβ plaques 取代了血管壁的平滑肌(smooth muscle)，當抗體把 Aβ plaques 從血管壁上移除的時候，會造成血管發炎和變脆弱，因此增加 ARIA 發生的風險，這時候如果使用抗凝血劑，很可能就會加重腦部腫脹和出血的情況。目前並不清楚第三位過世的患者在臨床試驗的前十八個月用的是 lecanemab 還是安慰劑，只知道在之後的六週延長試驗中有使用抗體，不過在延長試驗開始前的腦部掃描，有觀察到微出血的情況，但並不大到需要退出試驗。患者的朋友說，在延長試驗時的第一次輸藥後，患者覺得非常的累，甚至無法起床。在幾週後的第二次輸藥後，患者感到劇烈頭痛，之後九月在餐廳吃飯時，患者出現疑似中風的症狀，於是緊急送醫。跟第二位過世的患者情況類似，這位婦人出現了癲癇的情況，需要有人把她綁住。腦部掃描患者腦部出現多處出血和腫脹，明顯的嚴重 ARIA。醫院通知臨床試驗的主持人，決定用類固醇(steroid)治療，結果出現器官衰竭和肺炎的狀況，五天後過世。雖說住院期間患者有使用最低量的抗凝血劑 heparin，但多位神經學家認為這不是致死的主要原因。
根據目前第三期臨床試驗的資料，目前因 ARIA 帶來的嚴重副作用是 0.8%，989 人中有七人，25 人有腦腫脹(ARIA-E)的症狀，三位特別嚴重。雖說已有三例死亡，但是跟其他 anti-Aβ 的抗體藥比起來，lecanemab 算是效果不錯的，因此也有不少科學家希望 FDA 可以核准，預計明年一月初 FDA 會公布結果。
是說我滿好奇第三期臨床試驗中，前十八個月中過世的人的情形，最近這兩位過世的都是前十八個月沒事，在延長試驗的第一次輸藥後立刻就出現嚴重副作用，雖說目前還不知道這兩位患者前十八個月用的是 lecanemab 還是安慰劑，但我猜應該是安慰劑，不然在前十八個月時可能就過世了。看起來是腦部有微出血的話，第一次輸藥後就短時間內就會出現副作用，所以很意外前十八個月竟然沒有患者有相同的狀況，都要等到延長試驗才出現。
[2023-01-07 update]
FDA 於昨日以加速審核的方式核准 Biogen 和日本衛采合作研發的阿茲海默症抗體藥 lecanemab，兩家公司將在今年三月底申請 full approval。FDA 在新聞稿中表示此藥會產生 ARIA 的副作用，雖然通常沒症狀，但在極少數的情況下有致死的可能性。患者需在治療前用 MRI 掃描腦部看是否有 ARIA，也需在第五、七和十四次輸藥後做腦部掃描觀察 ARIA 的情形。另外，雖然 FDA 警告標示中提到，根據第二期臨床試驗的結果，和抗血栓藥阿斯匹靈以及其他抗凝血藥合用後致死的風險並沒有比安慰劑高，但衛采表示將贊助醫生「了解 ARIA 」的課程。衛采將以 Leqembi 為商品名販售此藥，價格為每年 $26,500 美金。至於此藥會不會太貴呢？衛采於 2007 年十二月跟 BioArctic 買下此藥，至今已十七年了，一個研發了十七年的抗體藥，賣你一年兩萬六美金，算不算貴呢？公司要賣少才能回本呢？
藥品標示會警告該藥會引起腦部腫脹和出血，一種稱為 ARIA (amyloid-related imaging abnormalities)的副作用，也建議接受治療的人在前六個月接受 MRI 腦部掃描觀察副作用的情況，另外它也警告有使用薄血劑的患者，和該要一起使用的話會增加腦部出血的風險。
除了該藥的副作用外，另一個問題是美國 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)是否會補助患者醫藥費，衛采表示藥價為每人每年平均 $25000 美金，需每週施打兩次，但費用不包括施打費和 MRI 的費用。去年四月的時候，CMS 表示他不會補助 Biogen 和衛采的另一個阿茲海默症抗體要 aducanumab 的費用，他只會補助 FDA 完全核准的藥物。
帶有兩個 APOE4 基因的人得到阿茲海默症的機率比較高，出現 ARIA 副作用的風險也可能比較高。在臨床試驗中，9.2% 帶有兩個 APOE4 基因的患者有腦部腫脹的情形，而沒有 APOE4 基因的患者則只有 1.4%。
[2023-03-28 update]
最新研究分析顯示阿茲海默症的 anti-β-amyloid 抗體藥似乎會使腦部萎縮，該分析發現參加臨床試驗的患者在服用這些阿茲海默症藥物後，常常比服用安慰劑者的腦萎縮萎縮更多。藥廠表示阿茲海默症的患者腦部本來就有萎縮的情況，但這個現象令一些科學家感到擔憂。
阿茲海默症通常會隨著疾病進展而使大腦萎縮，而治療藥物分為兩種，一種是 secretase 抑制劑，但效果不佳已被放棄。另一種則是抗 β-amyloid 的單株抗體，包括爭議很多的 Biogen Aduhelm (aducanumab)，以及和衛采合作的 Leqembi (lecanemab)，還有 Eli Lilly 正在進行第三期臨床試驗的 donanemab。該研究分析了 31 篇 Aβ 抗體藥的臨床報告，發現 lecanemab 和 donanemab 有加速大腦萎縮的狀況。作者們表示，在兩個大型臨床試驗中，使用最高劑量的患者在約 18 個月後大腦的萎縮比安慰劑組多了28%，相當於失去了 5.2 ml 的大腦。衛采表示，雖然臨床試驗中的患者相對於安慰劑組出現了更多的皮質體積萎縮，但這些萎縮可能是由於抗體清除了腦中的 Aβ，並減少了發炎反應所致。
作者們還報告說，Aβ 抗體藥也導致腦室(brain ventricles)增大，表示它們被額外的液體填補，當附近的腦組織萎縮時，這種現象就會發生。該分析顯示，使用 lecanemab 的患者腦室比安慰劑組平均增加了 36%，相當於多出 1.9 mL。
研究團隊也分析了另一個常見的 Aβ 抗體藥副作用 ARIA (amyloid-related imaging abnormalities)，也就是腦部腫脹和出血。在彩衛采公布的臨床試驗結果中，21％ 的患者有 ARIA，安慰劑組為 9％，雖然大多數人沒有症狀，但有些人的狀況卻很嚴重，至少有兩名患者因此死亡。作者們發現，ARIA 的發生率也和腦室增加的程度有關。FDA 審查委員雖有注意到腦部體積變化，但並沒有過度擔心。研究人員表示，事情可能沒那麼簡單，表示這個情況讓他們很擔心。
Articles:
Science / Second death linked to potential antibody treatment for Alzheimer’s disease (Nov 2022)
Fierce Biotech / Eisai, Biogen rocked by 2nd lecanemab death report ahead of Alzheimer's data reveal
Science / As some hail new antibody treatment for Alzheimer’s, safety and benefit questions persist
Technology Networks / "Momentous" Breakthrough as Alzheimer’s Drug Modestly Slows Cognitive Decline
Science / Scientists tie third clinical trial death to experimental Alzheimer’s drug (Dec 21, 2022)
Fierce Biotech / 3rd patient's death tied to Eisai's Alzheimer's drug reported (Dec 22, 2022)
US FDA / FDA Grants Accelerated Approval for Alzheimer’s Disease Treatment (Jan 6, 2023)
Science / Promising Alzheimer’s therapy and related drugs shrink brains (March 28, 2023)
Papers:
van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. NEJM (2022)
J Cummings et al, Lecanemab: Appropriate Use Recommendations. J Prev Alzheimers Dis (2023)
